Thứ bảy, ngày 04/07/2020

Bệnh mạch máu và rối loan chuyển hóa Lipid ở bệnh nhân đái tháo đường type2


18.06.2012   164 lượt xem

Nguyễn Kim Lương,  Thái Hồng Quang

Viện Quân Y 103

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhờ có sự tiến bộ trong công tác điều trị, tỷ lệ tử vong do bệnh đái tháo đường giảm rõ. Một nghiên cứu trên 2930 bệnh nhân ở Đan mạch cho thấy tỷ lệ tử vong do đái tháo đường giảm 30 – 40% ở những người được chẩn đoán đái tháo đường sau năm 1956 so với người có chẩn đoán đái tháo đường từ năm 1933 tới năm 1946. Điều quan tâm hiện nay là không những kiểm soát, phát hiện sớm để quản lý bệnh đái tháo đường type 2  mà vấn đề theo dõi và điều trị biến chứng của bệnh cũng là một khâu không thể thiếu trong điều trị bệnh đái tháo đường. Trước kia các biến chứng nhiễm trùng chiếm ưu thế thì nay nhường chỗ cho các biến chứng về mạch máu. Các biến chứng mắt, thần kinh, thận được xếp vào biến chứng mạch máu nhỏ; đột quỵ, nhồi máu cơ tim và hoại thư là nhóm biến chứng mạch máu lớn [10]

Mục đích nghiên cứu của chúng tôi là:

- Nghiên cứu các bệnh lý mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2.

- Thử đánh giá các thông số trong rối loạn chuyển hoá lipid đối với các biến chứng về bệnh lý mạch máu.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

60 bệnh nhân đái tháo đường type 2 được chọn theo tiêu chuẩn của tổ chức thế giới  năm 1986, có tuổi trên 40, glucose máu ³ 7,8mmol/l.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

- Bệnh nhân được khám lâm sàng toàn diện, làm điện tim, soi đáy mắt để phát hiện các biến chứng tim, thận, mắt, thần kinh, tai biến mạch máu não, hoại tử chi. Các biến chứng này được xác chẩn của các nhà chuyên khoa (mắt, thận, thần kinh, tim mạch), trong quá trình nghiên cứu nếu cần sẽ sử dụng các phương tiện kỹ thuật chuyên khoa để xác chẩn.

- Lấy máu buổi sáng, lúc đói định lượng glucose, cholesterol. TP, triglyceride, HDL – C, Apo. A1, Apo. B

 Lấy nước tiểu 24giờ định lượng Protein, protein niệu > 300mg/24giờ được xem là protein niệu dương tính, chứng tỏ bệnh nhân đã có tổn thương thận.

- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê sinh  y học.

Các thông số lipid, lipoprotein huyết thanh bình thường và bệnh lý chúng tôi sử dụng để so sánh với kết quả nghiên cưú theo các tiêu chuẩn sau đây:

Thông số

Giới hạn bình thường*

Giới hạn bệnh lý [1]

Choles. TP (mmol/l)

3,9 – 4,9

³ 5,2

Triglyceride(mmol/l)

< 2,3

³ 2,3

HDL – C (mmol/l)

> 0,9

£ 0,9

Choles.TP/HDL – C

3,5 – 5

³ 5

Apo.A1 (mg/dl)

95 – 160

£ 95

Apo. B (mg/dl)

50 – 90

³100

Apo.A1/Apo.B

1 – 1,5

£ 1

* Hằng số sinh lý ở người lớn Việt nam khoẻ mạnh (1992)

 3 . KẾT QUẢ:

Bảng 1: Tỷ lệ % các biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

 

Protein niệu

Võng mạc

Thần kinh

Mạch vành

Mạch não

Hoại tử chi

Có tổn thương

12/52

3/86

21/60

9/33

7/60

0/60

Tỉ lệ %

23,07

22,22

35

27,27

11,66

0

Bảng 2: Thời gian xuất hiện các biến chứng kể từ khi phát hiện bệnh đái tháo đường type 2

                    Năm

Biến chứng

< 1

1 - 5

6 - 10

11 - 15

>15

Số người được khám

Protein niệu     +

                         -

6 (24%)

19

4

14

1

2

0

4

0

1

11

40

Võng mạc        +

                         -

1 ( 6,25%)

15

4

9

1

2

1

1

1

0

8

27

Viêm TKNV    +

                         -

5 (17,85)%

23

10

12

2

3

3

5

1

0

21

38

Mạch vành       +                                                                  

                        -

2 (7,14%)

26

5

17

1

3

1

4

0

1

9

50

Mạch não         +

                         -

2 (7,14%)

26

3

19

1

2

0

5

1

0

7

52

TKNV: Thần kinh ngoại vi     +  Số người có tổn thương      -   Số người không tổn thương

Tất cả các biến chứng đều có thể gặp ngay từ thời điểm chẩn đoán đái tháo đường. Trong đó protein niệu hay hơn cả chiếm 24%, sau đó tới viêm thần kinh ngoại vi, bệnh mạch vành, bệnh mạch não, bệnh võng mạc.

Bảng 3: Chỉ số nguy cơ tương đối (OR) của các thông số lipid với các biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Thông số

Protein niệu

Võng mạc

Viêm TK NV

Mạch vành

Mạch não

Blý          BT

Blý         BT

Blý         BT

Blý      BT

Blý     BT

 

Choles.TP

+

-

OR

`X

3             11

13             25

0,52

1             7

9           26

0,3

8             13

11            27

1,51

0,5

4           6

8         14

1,16

0,21

0           4

19         36

 

Triglycerid

+

-

OR

`X

6               6

14             26

1,85

0,86

2             6

14           14

0,33

8             13

16              29

0,61

6            3

7         16

3,2

3,55

0         13

24        26

 

HDL – C

+

-

OR

`X

9              3

15            25

5

11,16

4              4

17            11

0,64

11            10

17            21

1,35

0,37

4            6

10          13

0,69

0,86

2            2

26         29

1,11

0,01

 

Choles/HDL

+

-

OR

`X

9               3

25             15

1,8

0,7

6                2

18              10

1,66

0,31

14               7

27            11

0,81

8            2

16            7

1,75

0,46

1            2

39          16

0,41

 

Apo.A­1

+

-

OR

`X

2               10

11              29

0,52

1                  7

9               19

0,30

4               17

9               28

0,27

4              5

3            19

5,06

3,26

3            1

12         39

9,75

6,05

 

Apo.B

+

-

OR

`X

3                 9

20              20

0,45

3                 5

9             19

1,2

0,07

4               17

11              23

0,49

7              3

10           11

2,56

2,91

0              4

27           24

 

Apo.A1/Apo.B

+

-

OR

`X

4                 8

15               28

0,95

5                 3

7               21

0,87

6              15

14              10

0,85

 8               2

4           17

15

10,5

1             3

19            32

0,56

            (+)  Giới hạn bệnh lý                            (-)  Giới hạn bình thường        

            OR (Odd Radio) Tỉ suất chênh           `X    Trung bình cộng

Người có nồng độ HDL – C bệnh lý có nguy cơ mắc bệnh thận nhiều hơn người có nồng độ HDL – C bình thường (OR = 5). Người có nồng độ Apo.A1 bệnh lý có nguy cơ tai biến mạch máu não lớn hơn người có nồng độ Apo.A1 bình thường (OR = 9,75). Người có tỷ số Apo.A1/Apo.B bệnh lý có nguy cơ mắc bệnh mạch vành nhiều hơn người có tỷ số Apo.A1/Apo.B bình thường (OR = 15)

 4. BÀN LUẬN

4.1.Biến chứng thận:

Tỷ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,07% ngay từ thời điểm được chẩn đoán đái tháo đường đã có 24% bệnh nhân có protein niệu, so với tài liệu của Lê Huy Liệu (1999) về tần suất biến chứng suy thận từ 1980 – 1988 là 8,35%, từ 1990 – 1994 là 7,98% [2], thì tỷ lệ phát hiện của chúng tôi cao gấp hai lần. Một số tài liệu ở các nước trong khu vực cũng không giống nhau. Theo Wannee Nitiyanant (Thái lan) biến chứng thận do đái tháo đường là 22%[12], SFS Liew và cộng sự (1999) ở Singapore nghiên cứu trên 110 bệnh nhân đái tháo đường ở cả type 1 và type 2 có xuất hiện bệnh từ lúc còn trẻ tỷ lệ này là 26%[7]. Ngược lại, Mustaffa BE (1999) cho thấy biến chứng thận ở người Malaysia đái tháo đường là 58%[8]. Sở dĩ có kết quả không đồng nhất như vậy có lẽ là do việc chọn bệnh nhân nghiên cứu không giống nhau và tiêu chuẩn để đánh giá, chẩn đoán tổn thương thận có lẽ khác nhau (như định lượng hay định tính protein niệu, chẩn đoán khi là Microalbumin niệu, hay khi đã có protein niệu và các biến chứng lâm sàng khác.v.v… )

Dẫu sao các kết qủa trên đây cũng cho thấy rằng, biến chứng thận do đái tháo đường là biến chứng thường gặp. Bệnh thận không những là nguyên nhân quan trọng đưa đến suy thận giai đoạn cuối, mà còn liên quan chặt chẽ đến bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân đái tháo đường. Rối loạn chuyển hoá lipid có lẽ là một mắt xích trong mối liên quan đó.

Khảo sát tỷ số nguy cơ tương đối giữa các thông số lipid và biến chứng thận do đái tháo đường chúng tôi thấy, người có nồng độ HDL – C thấp ở mức bệnh lý có khả năng bị biến chứng thận (protein niệu >300mg/24 giờ) cao hơn 5 lần so với người đái tháo đường có HDL – C ở mức bình thường (OR = 5, x2 = 11,16, độ tin cậy 99,9%)

4.2.Biến chứng võng mạc mắt:

              Biến chứng võng mạc mắt trong nghiên cứu của chúng tôi là 22,22%, ngay từ thời điểm chẩn đoán đái tháo đường đã có 6,25% bệnh nhân có tổn thương võng mạc. Theo một bài tổng quan của Smith kline Beecham thì bệnh võng mạc là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường là một nguyên nhân gây mù người già, 10 – 20% bệnh nhân được phát hiện biến chứng võng mạc ngay từ thời điểm chẩn đoán đái tháo đường, đến giai đoạn cuối của bệnh đái tháo đường tỷ lệ này là 85%[11]. Theo Mustaffa BE (1991) tỷ lệ biến chứng võng mạc mắt ở bệnh nhân đái tháo đường tại Malaysia là 53%[8], theo CFS Liew (1999) tỷ lệ này là 27% ở Singapore[7]. Theo Wannee Nitiyanant (1999) ở người Thái lan đái tháo đường có tỷ lệ biến chứng võng mạc là 32%[12]. Theo G Premalatha và cộng sự (1999) Ấn độ tỷ lệ này là 34,2%[9].  Kết quả của chúng tôi tương tự với các kết quả trên đây và phù hợp với Thái Hồng Quang nghiên cứu ở 120 bệnh nhân đái tháo đường được theo dõi liên tục thấy biến chứng  mắt chung là 34,16%, trong đó biến chứng võng mạc là 20%[4], nhưng cao hơn báo cáo của Lê Huy Liệu biến chứng này chỉ 10,92% (những năm 1980 – 1988) và 9,05% (những năm   1990 – 1994)

Có lẽ do lượng còn quá ít (60 bệnh nhân) nên chưa phát hiện thấy mối tương quan hay nguy cơ tương đối của rối loạn chuyển hoá lipid đối với biến chứng võng mạc (bảng 3). Trong nghiên cứu của Thái Hồng Quang (1989) cũng không thấy rối loạn chuyển hoá lipoprotein ở bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng võng mạc so với người bình thường[4].

4.3.Biến chứng thần kinh:

- Tỷ lệ biến chứng này của chúng tôi là 35% ngay từ năm đầu khi phát hiện đái tháo đường đã có 17,85% bệnh nhân có biểu hiện viêm dây thần kinh ngoại vi. Tỷ lệ 35% này chủ yếu là triệu chứng của bệnh lý dây thần kinh ngoại vi trên lâm sàng. Thái Hồng Quang (1989) trong nghiên cứu của mình thấy tỷ lệ biến chứng thần kinh nói chung là 44,16%, trong đó biến chứng được phân bố như sau: bệnh viêm đa dây đa thần kinh ngoại vi: 75,44%, teo cơ, yếu cơ, phì đại cơ: 49,05%. Loét do thần kinh: 7,5%, giảm phản xạ gân xương: 28,3%, viêm một dây thần kinh: 5,37%[4]. Theo Mustaffa BE tỷ lệ này là 58%[8], theo Wannee Nitiyanant (Thái lan) là 22%[2]. ở Singapore trong một nghiên cứu trên 110 bệnh nhân đái tháo đường cả hai typ tỷ lệ biến chứng thần kinh chỉ là 12%[7]. ở Việt nam, nghiên cứu của Lê Huy Liệu trên 1786 bệnh nhân có 45 bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thần kinh[2].

Kết quả nghiên cứu tuy có khác nhau, nhưng nhìn chung biến chứng thần kinh là một biến chứng hay gặp và ngay từ khi mới được chẩn đoán đái tháo đường đã nhiều người có biến chứng này.

Chỉ số nguy cơ tương đối (OR)giữa các thông số lipid với biến chứng viêm dây thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường rất thấp, không có ý nghĩa thống kê. Mặc dù trong cơ chế bệnh sinh của bệnh lý mạch máu nhỏ, liên quan chặt chẽ với các triệu chứng thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, lipid đóng vai trò không nhỏ. Có lẽ vì số lượng nghiên cứu của chúng tôi còn ít và cũng có thể bỏ sót biễn chứng này vì chưa sử dụng được các biện pháp nghiên cứu hiện đại hơn.

4.4. Các biến chứng tim mạch

4.4.1.Bệnh mạch vành: Tỷ lệ phát hiện bằng điện tim trong nghiên cứu của chúng tôi là 27,27%, các triệu chứng chủ yếu là thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim và rối loạn dẫn truyền. Ngay từ thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đường thì 7,14% bệnh nhân đã có triệu chứng bệnh mạch vành trên điện tâm đồ. So với nghiên cứu của Lê Huy Liệu tỷ lệ này là 7,41% (1994)[3], chứng tỏ bệnh mạch vành đã tăng lên ở nước ta.

Theo một số tài liệu của các tác giả tại khu vực Đông - Nam á, tỷ lệ bệnh mạch vành ở Singapore là 36,4%[7]. Trong các biến chứng động mạch vành nhồi máu cơ tim là biến chứng nặng nề nhất, là một nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường, theo Wannee Nitiyanant nhồi máu cơ tim gặp ở 3% bệnh nhân đái tháo đường[12], theo Mustsffa BE, bệnh nhân nhồi máu cơ tim có làm bypass động mạch: động mạch vành và bệnh mạch máu là 8,6%[8]. Theo Laure papopz (1994) tỷ lệ bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 là 26,2% ở nam giới và 35% ở nữ [6]. Theo G Premalatha và cộng sự (1999) yếu tố nguy cơ với thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường có liên quan đến rối loạn chuyển hoá lipid, tăng cholesterol, tăng insulin hình như không liên quan đến bệnh mạch vành ở người Ấn độ, nhưng kháng insulin gặp nhiều hơn ở người có rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường so với quần thể chung[9]. Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng người có tỷ lệ Apo.A1/Apo.B thấp ở giới hạn bệnh lý có nguy cơ biến chứng mạch vành cao tới 15 lần so với người có tỷ số này ở giới hạn bình thường (OR = 15              x2  = 10,5 , độ tin cậy 99,9%) (bảng 3).

4.4.2. Bệnh mạch máu não: Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp biến chứng xuất huyết não, nhồi máu não là 11,66%. Có 7,14% bệnh nhân có biến chứng mạch máu não ngay từ lúc chẩn đoán đái tháo đường. Thống kê của Thái Hồng Quang (1989) biến chứng này là 13,2%[4]. Tuy nhiên. những phát hiện của chúng tôi chỉ dựa chủ yếu trên lâm sàng, nếu nghiên cứu sâu hơn bằng các phương tiện hiện đại như chụp động mạch não, chụp CT Scanner, siêu âm hàng loạt chắc chắn tỷ lệ này còn cao hơn. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy người có nồng độ Apo.A1 huyết tương thấp ở mức bệnh lý có nguy cơ bị bệnh mạch máu não cao gấp 9,75 lần sovới người có nồng độ Apo.A1 ở mức bình thường (OR = 7,75, x2 = 4,03, độ tin cậy 95%). Điều này có thể gián tiếp cho thấy rối loạn chuyển hoá lipid có liên quan đến các tổn thương mạch não cũng như mạch vành.

Theo nhận xét của Catherine Goulon – Goeau (1994) cho rằng bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ tai biến mạch máu não cao hơn và mức độ nhồi máu cũng lan rộng hơn người  không đái tháo đường. Tỷ lệ nhồi máu não ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 cao hơn người không đái tháo đường, nhưng tỷ lệ xuất huyết não ở người đái tháo đường type 2 thấp hơn người không đái tháo đường[5]. Theo chúng tôi đây là ý kiến cần được quan tâm để có thể xác định hai bệnh lý chảy máu não và nhồi máu não ở bệnh nhân đái tháo đường của chúng ta.

4.5. Hoại tử chi:

Chúng tôi không gặp trường hợp nào có triệu chứng loét hoặc hoại tử chi trong số 60 bệnh nhân đái tháo đường type 2 thuộc nhóm nghiên cứu.

 5. KẾT LUẬN

Quan sát trên 60 bệnh nhân đái tháo đường type 2 ở nhóm nghiên cứu chúng tôi thấy biến chứng thần kinh ngoại vi hay gặp nhất (35%), sau đó tới biến chứng võng mạc, thận, tỷ lệ biến chứng mạch  não chiếm 11,66% nhưng là biến chứng nguy hiểm nhất, không gặp trường hợp nào hoại tử chi. Tất cả các biến chứng đều có thể gặp ngay từ thời điểm được chẩn đoán đái tháo đường type 2, tỷ lệ gặp cao nhất là biến chứng protein niệu (24%).

Giảm các yếu tố chống vữa xơ như nồng độ HDL – C , Apo.A1, tỉ số Apo.A1/Apo.B dự báo nguy cơ tăng các biến chứng thận, mạch não, mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường type 2.

Summary

This study was carry out on 60 patients with type 2 diabetic mellitus.

The physical examination, electrocardiography, fundoscopy determined symptoms of complications such as proteinuria, retinopathy, neuropathy, coronaryvascular disease, cerebrovascular disease.

Blood was obtamed in the fasting state, and samples were analysed for glucose, total cholesterol, triglyceride, HDL – C, Apo.A1, Apo.B. The total cholesterol/HDL – C and Apo.A1/Apo.B were calculated from the result of lipid parametes.

The finding showed that: the peripheral neuropathy was the commonest (35%), the next to retinalpathy (22,22%), proteinuria (23,07%), coronary disease (27,27%), cerebrovascular disease (11,16%), the absence of the foot ulceration.

Every vascular complication could be observe at diabetic dignosis. Decreasing of antiatherolerotic factors (HDL – C, Apo.A1, Apo.A1/Apo.B) predicted increasing of renalpathy, cerebrovascular disease, coronary disease in type 2 diabetic patient.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1-    Nguyễn Thị Bích Hà. Góp phần nghiên cứu các rối loạn lipid máu trong bệnh vữa xơ động mạch trên các thông số sinh hoá. Luận án  Phó tiến sĩ khoa học y dược, Hà nội 1994.

2-    Lê Huy Liệu. Bệnh thần kinh trong đái tháo đường. Khoá học chuyên đề về nội tiết đái tháo đường. Hội nội tiết đái tháo đường Hà nội 1999; 28 – 39.

3-    Lê Huy Liệu, Panorama of diabetes mellitus in Vietnam in the recent years. Journal of the Asean Federation of Endocrine Societies. No2, Suppl, 1999; 17: 35 – 43.

4-    Thái Hồng Quang. Góp phần nghiên cứu các biến chứng mạn tính trong bệnh nhân đái tháo đường. Luận án tiến sĩ khoa học 1989.

5-    Catherine Goulon – Goeau, Gerard. Cerebral artiries and diabetes. Vascular complications of diabetes, Editions pradel 1994; 151 – 153.

6-    Fahrettin Kelestinuir. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ đối với bệnh tiểu đường type 2. Diabetographia. Sevier 1998; 33

7-    CFS Liew, W.Y.NG,AC. Thai. High prevenlence of microvascular and macrovascular complication in Singapore patients with diabetes – on set in youth. Journal of the Asean Federation of Endocrine Societies. No1, Suppl, 2000; 18: 64

8-    Mustaffa BE. Diabetes mellitus in Malaysia: A challence of prevent and control. Journal of the Asean Federation of Endocrine societies. N02. Suppl, 1999; 17: 44 – 47

9-    G.Premalatha, V.Mohan, R Deepa, Epidemiology of NIDDM in India. Journal of the Asean Federation of endocrine societies. No2 suppl, 1999:17:7 – 11

10- Roger H, Unger, Daniel W, Foster. Diabetes mellitus. Williams text book of endocrinology, 9th edition 1998; 21: 973 – 1040

11- Smith Kline Beccham. Progress in diabetes: type 2 diabetes in South – east Asia – A growing problem. Journal of the Asean federation of Endocrine societies. N02. Suppl, 1999.

12- Wanee Nitiyanant. Diabetes mellitus in Thailand. Journal of the Asean federation of Endocrine societies. N02, Suppl, 1999; 17: 18 - 25.

© 2012 - 2020, Viện Đái Tháo Đường Và Rối Loạn Chuyển Hóa. All rights reversed.