Chủ nhật, ngày 20/09/2020

Bệnh nang tuyến giáp trạng, kết quả điều trị bệnh bằng Alphachymotrypsin


18.06.2012   316 lượt xem

Tạ Văn Bình

Bệnh viện Nội tiết

1 - ĐẶT VẤN ĐỀ

U nang tuyến giáp (UNTG) là một bệnh hay gặp trên lâm sàng, bệnh diễn biến chậm, nhưng tịnh tiến. Cho tới nay các vấn đề về bệnh cảnh, bệnh sinh của bệnh còn nhiều bàn cãi.

Ở Việt nam bệnh này cũng hay gặp. Phương pháp điều trị chủ yếu là chọc tháo dịch rồi  kết hợp điều trị với liệu pháp chặn bệnh (1) hoặc là sau tháo dịch bơm vào nang 1 - 2ml hydrocortisone. Qua thực tế lâm sàng, chúng tôi có nhận xét chỉ một vài trường hợp bệnh khỏi nhanh, ổn định, còn đa số bệnh tái phát nhanh.

Tại sao lại có kết quả trái ngược như vậy ?

Để góp phần làm phong phú thêm hiểu biết về loại bệnh này chúng tôi tiến hành đề tài với mục đích:

1. Tìm hiều  mối liên quan giữa kết quả điều trị và hình thái, kích thước tổn thương.

2. Thời gian điều trị liên tục (nội khoa) có hiệu quả.

3. Đề nghị bổ xung phương pháp điều trị nội khoa.

2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1. Đối tượng: 75 bệnh nhân được lấy ngẫu nhiên  có phân tầng trong số 250 bệnh nhân đến khám ở Phòng khám khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch mai được chia ra 2 nhóm:

Nhóm 1: 25 bệnh nhân được điều trị bằng chọc tháo dịch + bơm hydrocortisone acetat + levothyrox (T4) quy ước gọi là phương pháp cũ.

Nhóm 2: 50 bệnh nhân áp dụng phương pháp điều trị bổ xung là chọc tháo dịch + hydrocortisone acetat + Levothyrox (T4) + Alphachymotrypsin (qui ước là phương pháp điều trị mới)

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

* Lâm sàng: bình giáp

* Cận lâm sàng:

+ Hormone giáp trạng (T3, T4) và TSH máu bình thường (phương pháp ELISA - khoa sinh hoá lâm sàng Bệnh viện Bạch mai).

+ Xạ hình tuyến giáp bằng I131: Tổn thương nhân lạnh.

+ Siêu âm chẩn đoán: là "Tiêu chuẩn vàng" để chẩn đoán xác định. Máy siêu âm được sử dụng trong đề tài này là máy Kontron, đầu dò 5MHZ, kiểu B do Pháp sản xuất, đặt tại khoa Xquang bệnh viện Bạch mai.

Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm: Blum (1976) và Car (1991): [3],[4]

- U nang giáp đơn thuần:          . Mất siêu âm trong nang

. Bờ sau nang rõ nét

. Mật độ siêu âm tăng ở vùng sau tổn thương.

- U nang giáp hỗ hợp: . Các tiêu chuẩn của u nang giáp đơn thuần

     . Có tổn thương dạng đặc phối hợp trong nang.

2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, hồi cứu (tiêu chuẩn loại trừ)

- Sau khi siêu âm, chọc dò phải lấy được dịch, nếu không có dịch sẽ bị loại khỏi đối tượng nghiên cứu.

- Những bệnh nhân sau chọc hút, được kiểm tra xét nghiệm tế bào, nếu có tế bào lạ cũng bị loại.

2.2. Phương pháp

2.2.1. Xác định độ tin cậy ở mẫu của 2 nhóm nghiên cứu.

2.2.2. Phân loại tổn thương:

+ Tổn thương đơn nang, đơn thuần

+ Tổn thương đơn nang hỗn hợp

+ Tổn thương đa nang nhỏ: Nếu trên tuyến có ³ 2 nang kích thước nang < 1 cm (loại này còn gọi là đa kén).

+ Tổn thương đa nang: số lượng nang ³ 2, kích thước ³ 1 cm.

2.2.3. Tiến hành điều trị:

+ Nhóm 1 (qui ước: điều trị bằng phương pháp cũ) gồm: Tháo dịch + Hydrocortisone acetat + T4 .

+ Nhóm 2 (qui ước: điều trị bằng phương pháp mới) gồm:

- Tháo dịch

- Alphachymotrypsin: bơm vào bằng lượng dịch hút ra, tối đa 5ml/5mg

- Levothyrox 50 – 100 mg/ngày (tuỳ đối tượng)

2.2.4. Theo dõi:

- Thăm khám lâm sàng: giai đoạn đầu 1 tuần/lần sau đó có thể kéo dài - tuỳ tình trạng bệnh.

- Siêu âm kiểm tra 1 tháng/1lần - về sau có thể lâu hơn.

- Khi kết thúc điều trị: ghi hình kiểm tra, siêu âm.

2.2.5. Đánh giá kết quả: Chọn ra 4 mức độ

+  Tốt: Mức độ 4

- Lâm sàng: không còn nhân

- Siêu âm: hết tổn thương

- Xạ hình: Không còn tổn thương (so với trước điều trị)

+ Khá: Mức độ 3

- Lâm sàng: tổn thương giảm (nhỏ đi) hoặc bị xơ hoá.

- Siêu âm: đường kính giảm ³ 50% hoặc bị xơ hoá.

- Xạ hình: Kết quả không rõ (±)

+  Trung bình: Mức độ 2

- Lâm sàng như loại khá

- Siêu âm khi đường kính tổn thương nhỏ đi nhưng dưới 50%.

+ Thất bại: Mức độ 1

- Tổn thương lớn lên (hoặc thay đổi < 10%)

- Thêm nang mới

Các dữ liệu đều được xử lý bằng thuật toán thống kê X2.

3 - KẾT QUẢ

3.1. Đánh giá độ tin cậy của mẫu

3.1.1.  Tuổi điều trị trung bình:

- Nhóm cũ là                : 45,72 ± 16,02

- Nhóm mới là             : 43,00 ± 13,01

Sự khác biệt về  tuổi giới ở 2 nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.1.2. Về hình thái tổn thương:

Bảng 1: Hình thái tổn thương ở 2 nhóm nghiên cứu

Nhóm

Tổn thương

Điều trị cũ

Điều trị mới

å

Đơn nang

1

4

5

Hỗn hợp đơn

21

38

59

Đa nang nhỏ

2

2

4

Đa nang

1

6

7

å

25

50

75

p > 0,05

3.1.3. Về kích thước tổn thương:

Bảng 2:  Kích thước tổn thương ở 2 nhóm nghiên cứu

Nhóm

Kích thước

Điều trị cũ

Điều trị mới

å

<1

4

3

7

[1 -2)

3

17

20

[2 – 3)

13

18

31

³ 3

5

12

17

å

25

50

75

p > 0,05

Tóm lại: Việc chọn mẫu và phân chia cỡ mẫu là khoa học và hợp lý. Do vậy, kết quả của nghiên cứu không bị ảnh hưởng của các yếu tố ngẫu nhiên nào.

3.2. Kết quả nghiên cứu

3.2.1. Tuổi hay gặp và kích thước tổn thương:

> 30 tuổi chiếm 85,3%

Kích thước tổn thương có liên quan đến tuổi mắc bệnh.

- Đường kính từ 2 - 3 cm chiếm 41,3% ở tuổi 30 - 45 (42,4%)

- Đường kính từ 1 - 2 cm chiếm 26,7% ở tuổi 30 - 45 (27,3%)

- Đường kính ³ 3 hay gặp ở tuổi > 45 (70,6%)

3.2.2. Hình thái tổn thương

Bảng 3:  Các hình thái tổn thương và tuổi phát hiện bệnh

Hình thái

Tuổi

Đơn nang

Hỗn hợp nang

Đa nang nhỏ

Đa nang

å

< 30

2

7

2

0

11

[30 – 45)

2

26

2

3

33

[45 – 60)

1

18

0

1

20

³ 60

0

8

0

3

11

å

5

59

4

7

75

Loại tổn thương hay gặp nhất là hỗn hợp đơn nang 74,7%.

Tuổi trên 60 không có tổn thương đơn nang đơn thuần; tuổi < 30 không có đa nang.

3.2.3. So sánh kết quả điều trị

a/ So sánh  chung

Bảng 4:  Kết quả 2 phương pháp điều trị

Phương pháp

Mức độ

Mới

N

%

n

%

1

8

32

37

74

2

7

28

8

16

3

3

12

0

0

4

7

28

5

10

å

25

100

50

100

Đồ thị

b/ So sánh theo lứa tuổi và hình thái tổn thương cũng thấy phương pháp mới hơn hẳn phương pháp cũ (p < 0,001).

Ví dụ: Ở 1 loại hình hay gặp nhất là  hỗn hợp đơn nang

Bảng 5:  Kết quả 2 phương pháp điều trị ở nang  hỗn hợp đơn

Phương pháp

Kết quả

Điều trị cũ

Điều trị mới

N

%

n

%

Thành công

10/21

47,6

35/38

92,1

Di chứng

6/21

28,6

0

0

Thất bại

5/21

23,8

3/38

7,9

Bảng 6:  Kết quả của 2 phương pháp điều trị ở tổn thương phức tạp (tỷ lệ%)

Phương pháp

Kết quả

Điều trị cũ

Điều trị mới

Đa nang

Đa nang nhỏ

Đa nang

Đa nang nhỏ

Thành công

0

0

83,3

50

Di chứng

0

0

0

0

Thất bại

100

100

16,7

50

Như vậy: Phương pháp điều trị mới có kết quả tốt hơn hẳn phương pháp điều trị cũ ở cả hai loại hình thái tổn thương đơn giản và phức tạp.                                                                                                                                                                                                                                                   

4 - BÀN LUẬN

4.1. Nhận xét

- Lứa tuổi hay gặp nhất là từ 30 - 45

- Hình thái hay gặp nhất là hỗn hợp đơn nang

- Những tổn thương phức tạp (đa nang, đa nang nhỏ hay đa kén) thì tiên lượng kém, điều trị ít kết quả.

- Phương pháp điều trị có sử dụng Alphachymotrypsin và cũng có kết quả tốt hơn hẳn phương pháp thông thường.

Để bàn luận vấn đề này, xin điểm lại:

4.2. Những nét chính về sinh bệnh học [6]

Cho tới nay người ta vẫn cho rằng mọi nguyên nhân làm giảm lượng Hormone giáp trạng lưu hành, đều có khả năng gây ra bướu giáp nói chung và nhân giáp nói riêng. Các nguyên nhân này được chia ra nhóm:

* Nhóm các yếu tố ngoại sinh như: thiếu hụt Iode, các tác nhân gây bướu; sự lạm dụng Iode vô cơ hay Lithium; người ta cũng nhắc đến nguyên nhân do tăng nồng độ thyrotropin kích thích tuyến giáp tăng trưởng hoặc các Immunoglobulin chỉ có tác dụng kích thích tăng trưởng TGI.

* Các yếu tố nội sinh (tại tuyến): Thường liên quan đến các rối loạn di truyền làm thay đổi vi cấu trúc của tuyến.

Dù là yếu tố nào đi chăng nữa thì quá trình phát sinh phát triển cũng gồm 3 giai đoan:

+ Giai đoạn tăng sinh (hyperplasia)

+ Giai đoạn tích luỹ chất keo (colloid accumulation).

+ Giai đoạn hình thành nhân (Nodularity)

Gần đây nhờ áp dụng phương pháp hoá miễn dịch mô và tế bào, quan sát dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy ngay các tế bào biểu mô, tế bào đệm. Việc tạo ra các đơn vị tuyến cũng không phải là từ 1 dòng mà là đa dòng. Điều này có ý nghĩa là đáp ứng của các đơn vị tuyến với Thyrotropin sẽ ở những mức độ khác nhau.

Các nghiên cứu còn cho thấy trên một tuyến giáp bệnh có nhiều giai đoạn tiến triển khác nhau, trong đó vùng lành xen với  vùng tổn thương có cả những nốt chảy máu và xơ hoá. Giả thuyết cho rằng do có sự phát triển không đồng nhất, các nang giáp mới ra đời khác nhau về mức độ tăng trưởng, mức độ hoạt động chức năng, khả năng đáp ứng với kích giáp tố (TSH).v.v... Sự phát triển không đều của các thế hệ nhân giáp mới làm cho hệ thống vi mạch máu trong tuyến bị biến dạng, hậu quả là sự chảy máu, hoại tử, tắc mạch và thiếu máu xảy ra, tiếp theo đó là sự xâm nhập của các tế bào viêm và xơ hoặc mô liên kết ít tế bào. Lúc này cơ thể phản ứng lại bằng cách tạo ra một mô hạt bao phủ vùng tổn thương. Trong khi các nang mới vẫn tiếp tục hình thành và phát triển . Sự phát triển này dẫn đến một bướu giáp nhân ra đời (hoặc là một nang hỗn hợp nếu quá trình chảy máu, hoại tử mạnh hơn quá trình tăng sinh tạo nang mới.v.v...) [6].

M.Blum đã nghiên cứu các tổ chức đặc trong lòng nang hỗn hợp thấy đây là máu và các thành phần thoái hoá khác của nhân giáp (3); bằng kỹ thuật tương tự chúng tôi cũng thấy như vậy, thậm chí còn thấy được cả các hiện tượng thực bào ở đây.

4.3. Nhắc lại một số phương pháp điều trị UNGT

4.3.1. Điều trị nội khoa

a/ Chọc hút tháo dịch

b/ Chọc hút  kết hợp với liệu pháp  chặn bệnh bằng T4, tỷ lệ thành công từ 40 - 60% tuỳ tác giả. (1), (2)

c/ Chọc hút  +  T +  bơm Hydrocortisone acetat vào nang.

d/ Phương pháp gây xơ hoá bằng Tetraxyclin (5): các tác giả đã theo dõi từ 1 - 42 tháng, kết quả đạt tới 95%, nhưng để lại di chứng là ổ xơ trên tuyến tỷ lệ 100%.

4.3.2. Phương pháp điều trị ngoại khoa:

Người ta dễ dàng thống nhất nếu UNGT xuất hiện trên một u giáp có tế bào bất thường. Nhưng nếu là tế bào lành tính thì có nhiều tranh luận liệu có nên sử dụng phương pháp phẫu thuật hay không ?

4.4. Một vài bàn luận về việc dùng Alphachymotrypsin trong điều trị UNGT

4.4.1. Cơ sở khoa học: Dựa trên bằng chứng là các tổn thương đặc thực chất chỉ là máu và các tổ chức tuyến đang thoái hoá. Đây chính là nguyên nhân làm bệnh hay tái phát và điều trị kéo dài. Nhiều khi tưởng là đã khỏi (vì mũi kim chọc vào vùng tổn thương đặc không hút ra dịch).

- Alphachymotrypsin là một men góp phần làm tăng nhanh quá trình phân huỷ tổ chức vốn đã bị hoại tử hay đang bị hoại tử do thiếu dinh dưỡng. Đây đồng thời cũng là điểm yếu của phương pháp điều trị, khi tổ chức còn được nuôi dưỡng tốt thì việc phân huỷ ít kết quả . Thực tế chúng tôi thấy  nếu các tổn thương có vách nang còn dày ³ 1 cm thì kết quả hạn chế rõ rệt.

4.4.2. Qua thực tế nghiên cứu của mình chúng tôi cũng thấy việc sử dụng Alphachymotrypsin đem lại kết quả cao hơn so với phương pháp thường.

Bảng 7:  So sánh kết quả của các phương pháp điều trị

Tác giả

P/p điều trị

Các tác giả

Tạ Văn Bình

Ghi chú

Chọc hút + T4 + Hydro

40 - 85%

68%

Di chứng xơ 28%

Chọc hút + Tetrecyclin

95%

 

Di chứng xơ 100%

Chọc hút + T4 + a.chy

 

90%

Không di chứng

* Về thời gian điều trị:

- Phương pháp điều trị cũ trung bình là             : 21,4 ± 6,7 tháng

- Phương pháp điều trị mới trung bình là: 9,0 ± 5,1 tháng

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)

5 - KẾT LUẬN

1/ UNGT là một bệnh phổ biến, lứa tuổi thường gặp là 30 - 45; tổn thương hay gặp là loại hỗp hợp đơn nang.

2/ Việc bổ xung Alphachymotrypsin vào phác đồ điều trị nội khoa là cần thiết vì nó không chỉ đạt kết quả điều trị cao, mà còn rút ngắn thời gian điều trị.

Chúng tôi cũng đề nghị các UNGT đã điều trị theo phương pháp này nếu trên 15 tháng mà không có kết quả, nên xem xét lại chẩn đoán tế bào học và chỉ định điều trị ngoại khoa.

3/ Kết quả điều trị nội khoa phụ thuộc nhiều vào hình thái tổn thương của bệnh. Còn kích thước tổn thương là yếu tố quan trọng góp phần đánh giá tiên lượng bệnh.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Vượng: Chẩn đoán tế bào học một số bệnh tuyến giáp qua chọc hút bằng kim nhỏ - Luận án Phó tiến sĩ y học 1981.

2. Nguyễn Vượng và Phạm Văn Tho: Chẩn đoán tế bào học và liệu pháp chặn bệnh trong các tuyến giáp to do thiếu Iode. Tạp chí Các rối loạn thiếu hụt Iode 28-29 ;  2,7 - 1991

3. M.Blum: Ultralsonography and Computed tomography of thyroid gland

Werner's the thyroid a fundamental and clomcal text, the fifth edition, 1986, 576 - 591

4. Carl'C.Reading , M.D, Thyroid , Parathyroid and Cervical lymph Noder; An Ultralsound 1991, 363 - 377

5. WB. Goddman: Percutaneous Tetracycline instillation for Sclerosisof recurrent thyroid cysts; Surgery, 102 (6) 1987, 1096 - 110.

6. Hugo studer and Franziska Gebel, So

Sporadil Goiter ; Werner's the thyroid a fundemental and climtal text, the fifth edition, 1986; 576 - 591.

© 2012 - 2020, Viện Đái Tháo Đường Và Rối Loạn Chuyển Hóa. All rights reversed.