Thứ bảy, ngày 04/07/2020

Bệnh thận do đái tháo đường vai trò của Microabumin trong chẩn đoán và theo dõi


18.06.2012   308 lượt xem

Thái Hồng Quang

Viện Quân Y 103

1. TỶ LỆ GẶP

- Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính, bệnh có xu hướng ngày càng tăng kéo theo tăng tỷ lệ các biến chứng của nó.

Ở Hoa Kỳ bệnh ĐTĐ gặp từ 5 – 6%, trong đó bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin (ĐTĐ typ II) chiếm khoảng 90%, độ tuổi từ 20 – 74 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh là 6,6% (7).

Ở Việt Nam, theo điều tra ở 3 miền khác nhau đã cho thấy tỷ lệ ĐTĐ có khác nhau: Hà nội 1,1% (1990 – 1991), thành phố Hồ Chí Minh 2,68% (1992 – 1993), và Huế 0,98% (1993 – 1994)(3, 4, 5).

- Biến chứng tim mạch và nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ĐTĐ là nguyên nhân tử vong của 150.000 ngươì hàng năm ở Hoa Kỳ, các biến chứng của bệnh ĐTĐ chiếm 7,2% tất cả các bệnh nhân  nằm điều trị trong bệnh viện năm 1991 (Majkevin C . Abbott – 1994).

- ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở người lớn tuổi.

- Biến chứng thận là vấn đề hết sức nghiêm trọng đối với bệnh nhân ĐTĐ, hơn 25% tất cả các trường hợp suy thận giai đoạn cuối là do ĐTĐ (Krolewski. AS et al – 1985), 50% bệnh nhân ĐTĐ có suy thận giai đoạn cuối sẽ tử vong trong 2 năm (Anderson. AR et al – 1983), hiện nay nhờ tiến bộ của Y học khoảng 55% sống được trên 5 năm.

Khoảng 35% đến 45% bệnh nhân ĐTĐ typ I có biến chứng thận trong quá trình diễn biến của bệnh. Suy thận và các biến chứng do suy thận là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất ở những bệnh nhân này (Anderson. AR et al – 1983).

Tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ II khoảng 5 – 10%, khác với typ I, biến chứng tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở nhóm người bệnh lớn tuổi này (West. KM – 1978)

- Theo taì liệu của B.E Mustaffa (1997) (9) tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ ở các nước vùng Đông Nam á như sau: Philippin: 5 – 31%; Malaysia: 30%; Thái Lan 12,5%; Singapor: bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân chính để nhập viện, trong số này 60% bệnh nhân có protein niệu, 26% có tăng ure huyết.

- Ở Việt Nam, theo thống kê của một số tác giả:

1981 Lê Huy Liệu, Mai Thế Trạch, tỷ lệ biến chứng thận, tiết niệu nói chung do ĐTĐ là 30% (1).

1989 Thái Hồng Quang: trong số bệnh nhân ĐTĐ nằm điều trị tại bệnh viện, biến chứng thận typ I là 57,14%, typ II: 42,85% trong đó 14,2% suy thận giai đoạn cuối (2).

- Kể từ năm 1982 từ “microalbumin niệu” được chính thức sử dụng trong lâm sàng, nó đã trở thành mối quan tâm của y học, đặc biệt trong các lĩnh vực bệnh tim mạch và nội tiết chuyển hoá. Microalbumin niệu coi như là yếu tố dự đoán các biến chứng của bệnh thận và tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ.

 2. DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA BỆNH THẬN DO ĐTĐ.

- ĐTĐ typ I thường diễn biến theo 5 giai đoạn. Nhưng đối với ĐTĐ   typ II 5 giai đoạn này không thích hợp.

Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ typ I, microalbumin niệu xuất hiện trước khi có biến chứng lâm sàng về thận, như vậy microalbumin niệu như là yếu tố dự đoán (predicter) về tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy mối liên quan này cũng đúng với bệnh ĐTĐ typ II, nhưng tiến triển của bệnh nhân ở nhóm bệnh  này diễn ra từ từ, microalbumin niệu có giá trị dự đoán về tử vong hơn là dự đoán về tiến triển của bệnh nhân do ĐTĐ ở bệnh nhân typ II (6, 7).

- Biến chứng thận do ĐTĐ (mà các triệu chứng đặc trưng là: protein niệu, tăng HA và suy giảm chức năng thận) gặp vào khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ typ I, xẩy ra khoảng      10 – 20 năm sau khi được chẩn đoán bệnh ĐTĐ, 25% bệnh nhân ĐTĐ typ II biến chứng thận sẽ xẩy ra khoảng 5 – 10 năm sau khi được chẩn đoán bệnh ĐTĐ (Selby J.V. et al 1990).

Tuy nhiên đối với typ II điều này không hoàn toàn chính xác vì thời gian bắt đầu bị bệnh không được xác định chắc chắn, hơn thế nữa bệnh nhân ĐTĐ typ II thường có tăng HA đi trước cũng chính vì vậy đã gặp rất nhiều khó khăn khi nghiên cứu, đánh giá sự xuất hiện và tiến triển của biến chứng này trên lâm sàng.

Những công trình nghiên cứu của Stephen. GW. và CS (1990)(15, 16) của Teutch. S. và CS (1989) cho thấy tỷ lệ biến chứng thận ở châu Âu thấp khoảng 10%, nhưng tỷ lệ này lại gặp cao hơn ở Nhật, các nước ASEAN, người Mỹ gốc ấn, người Tây Ban Nha, hơn nữa biến chứng thận ỏ những bệnh nhân  các nước này xẩy ra ở tuổi rất trẻ, tỷ lệ mới mắc (incidence). Suy thận giai đoạn cuối ở những nước này cao gấp từ 3 – 6 lần so với người Mỹ da trắng (Tung. P. Livin. S 1998) (Teutsch. S. et al 1989).

- Về tốc độ giảm hàng năm mức lọc cầu thận (erulam filtration Rate. GFR), các tác giả cho thấy: mức lọc cầu thận ở bệnh nhân typ I tốc độ giảm nhanh gấp 2 làn so với bệnh nhân typ II (1,1ml/phút ở typ II so với 2,4ml/phút/năm ở typ I). Mức lọc cầu thận khi mới bắt đầu bị bệnh ĐTĐ đều tăng ở cả typ I và typ II  ĐTĐ.

Đối với ĐTĐ typ I, mức lọc cầu thận bắt đầu giảm khi microalbumin niệu cao khoảng 70microgam/phút (Christensen.C.Mogensen. CE-1992), điều này không chắc chắn đối với ĐTĐ typ II, có thể do bệnh nhân ĐTĐ typ II cùng tồn tại bệnh thận không do ĐTĐ, đặc biệt do bệnh THA, diễn biến của b/c thận do THA thường chậm hơn so với b/c thận do ĐTĐ.

Để đơn giản, có thể chia ra các giai đoạn diễn biến tự nhiên biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ theo 3 giai đoạn sau đây cho cả typ I và typ II (6):

+ Giai đoạn sớm: giai đoạn rối loạn sinh học chức năng thận.

+ Giai đoạn microalbumin niệu.

+ Giai đoạn lâm sàng với các triệu chứng protein niệu thường xuyên, dần     dần đưa đến suy thận giai đoạn cuối.

Người ta thấy rằng, về tổ chức học b/c thận do ĐTĐ gặp khoảng 96% bệnh nhân ĐTĐ typ I có protein niệu, và khoảng 85% bệnh nhân ĐTĐ typ II vừa có protein niệu đồng thời có bệnh lý võng mạc mắt. Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999) nghiên cứu giá trị của microalbumin niệu trong chẩn đoán sớm bệnh câù thận do ĐTĐ cho thấy: có mối liên quan chặt chẽ giữa microalbumin niệu và mức độ tổn thương cầu thận qua sinh thiết. EN.ELLIS và cộng sự (1997) nhận định: biến đổi cấu trúc thận có trước các triệu chứng lâm sàng về thận(11).

 3.NHỮNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG SỚM CỦA THẬN

Khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ có tăng dòng máu qua thận và tăng mức lọc cầu thận (MLCT) (MLCT > 135ml/phút/1,75m2). Tăng mức lọc cầu thận xẩy ra khi mới bắt đầu và trong quá trình phát triển của biến chứng này. Mô hình thực nghiệm trên súc vật về bệnh ĐTĐ cho thấy rằng, những yếu tố huyết động, đặc biệt áp lực trong tiểu cầu thận đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển bệnh lý ở tiểu cầu thận. Nhưng ý nghĩa tiên lượng của hiện tượng tăng lọc cầu thận trên người còn đang đựơc bàn cãi. Một số công trình nghiên cứu cho kết luận không thấy sự liên quan giữa tình trạng tăng lọc với sự tiến triển của protein niệu, với THA, nhưng một số công trình khác lại thấy sự liên quan rõ rệt(10). Tuy nhiên cả 2 nhóm nghiên cứu có những kết luận ngược nhau này đều ghi nhận hiện tượng suy giảm với tốc dộ nhanh MLCT ở bệnh nhân ĐTĐ có hiện tượng tăng lọc, ý nghĩa lâu dài của hiện tượng này cho tới nay chưa rõ.

Một số rối loạn chuyển hoá xẩy ra ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng lọc cầu thận như: tăng đường huyết, tăng thể Ceton, rối loạn tổng hợp Prostaglandin của thận, tăng peptide đào thải Na+ của nhĩ, rối loạn tổng hợp NO, rối loạn cơ chế ngược ống thận – cầu thận, đưa vào cơ thể khối lượng protein cao.

4.VAI TRÒ CỦA MICROALBUMIN NIỆU Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ

Năm 1963 Keen và Chlouverakis lần đầu tiên đưa ra kĩ thuật dồng vị phóng xạ (RIA) để đo albumin trong nước tiểu với nồng độ thấp, đến năm 1982 danh từ “microalbumin niệu” được chính thức sử dụng trong lâm sàng. Microalbumin niệu được xác định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu giữa 20 và 200 microgam/phút hoặc khoảng 30 – 300mg/24h.

- Nghiên cứu theo chiều dọc các nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ I đã chứng minh microalbumin niệu là tố dự đoán (Predictor) về sự xẩy ra bệnh thận lâm sàng của ĐTĐ, khi có microalbumin niệu nguy cơ xẩy ra bệnh thận lâm sàng tăng lên gấp 20 lần.

- Mức bài tiết albumin ở người khoẻ mạnh giao động từ 1,5 - 20mg/phút trung bình khoảng 6,5mg/phút, giao động giữa các ngày vào khoảng 40% – 45%, do vậy để  giảm mức tối thiểu sự dao động này nên tiến hành đo nhiều lần vào nhiều thời điểm khác nhau (có thể đo 3 mẫu nước tiểu trong thời gian vài tuần).

- Microalbumin niệu thường xuyên, thường phát hiện sau 1 năm được chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ I và cũng có thể phát hiện được thấy ngay khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ II. ý nghĩa của sự  xuất hiện microalbumin niệu ở người mới bị ĐTĐ trong thời gian ngắn chưa rõ, nhưng ở một số bệnh nhân, thời gian bị bệnh ³ 5năm có albumin niệu, được xem là đã có tốn thương thận (Viberti. GC.1987). Một khi microalbumin niệu được xác nhận, thì bài xuất albumin theo nước tiểu có chiều hướng tăng lên theo thời gian, tốc độ trung bình khoảng 15% hàng năm.

- Microalbumin niệu có liên quan với tăng HA. Những bệnh nhân ĐTĐ có microalbumin niệu HA thường cao hơn bệnh nhân có albumin niệu còn bình thường (Feldt – Rasmussen.B và cộng sự 1982), con số HA thường vượt quá xấp xỉ 10 – 15% mức HA của bệnh nhân ĐTĐ albumin niệu bình  thường(10).

25% bênh nhân ĐTĐ typ I có biến chứng thận rõ trên lâm sàng nhưng HA bình thường, và những tổn thương về hình thái học của thận có thể không liên quan với tình trạng tăng HA ở những bệnh nhân typ này.

Người ta cũng chưa biết một cách chắc chắn, liệu có phải là một bệnh thận đang phát triển ở những bệnh nhân ĐTĐ thúc đẩy biến chứng thận do ĐTĐ hoặc vừa do ĐTĐ vừa do THA thúc đẩy nhanh sự xuất hiện của b/c thận.

Mối liên quan nhân quả giữa THA hệ thống và microalbumin niệu là không chắc chắn, vì người ta thấy rằng tăng áp lực mao mạch da (trong khi HA động mạch hệ thống bình thường) có trước khi có THA hệ thống ở bệnh nhân ĐTĐ typ I.

Tuy nhiên, mức độ HA tăng có thể là một yếu tố tham gia làm tổn thương thận, hoặc THA và tăng bài xuất albumin niệu là những quá trình cùng đồng thời xẩy ra đưa đến tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ.

Hồ Sỹ Thống (1999) nghiên cứu hồi cứu trên 218 bệnh nhân ĐTĐ được theo dõi liên tục, hệ thống từ 1996 tới nay thấy rằng, trong số bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu (137 bệnh nhân), trong 5 năm đầu có 40%, > 5 năm 46,2%, >10 năm 78,8% và >15 năm có 100% bệnh nhân có THA; sau 15 năm có tới 40% trong số này xuất hiện suy thận giai đoạn III – IV. So sánh giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có microalbumin niệu, tác giả này cho thấy THA gặp 12,5% ở nhóm không có, và 67,9% (p < 0,05) ở nhóm có miroalbumin niệu (5).

Các công trình nghiên cứu về hình thái học cho thấy những tổn thương về cấu trúc như tăng thể tích gian bào (Mesangial fractional volume), giảm diện tích lọc của cầu thận gặp ở tỷ lệ cao khi albumin niệu vượt quá 45mg/24h, chứng tỏ microalbumin niệu là dấu ấn rất sớm của tổn thương cầu thận.

Khi microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ cùng xẩy ra với những tình trạng sau đây sẽ làm tăng mối nguy cơ đối với b/c thận và tim mạch, đó là:

+ Kiểm soát kém đường huyết.

+ Tăng HA.

+ Tăng các thành phần lipid gây VXĐM.

+ Giảm kháng insulin.

+ Tăng tỷ lệ các biến chứng: bệnh võng mạc, bệnh thần kinh, bệnh mạch      máu ngoại vi, phì đại thất trái, bệnh thiếu máu cơ tim thầm lặng.

Những bệnh nhân ĐTĐ có microalbumin niệu có tỷ lệ kháng insulin cao hơn bệnh nhân có albumin niệu bình thường, nhận xét này có thể giúp để giải thích tại sao những người có microalbumin niệu có khuynh hướng kiểm soát chuyển hoá kém hơn và HA động mạch cao hơn khi so sánh với bệnh nhân ĐTĐ albumin niệu bình thường. Từ lâu người ta đã biết kháng insulin là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh mạch vành ở những ngươì không bị ĐTĐ. Như vậy, mối nguy cơ cho cả bệnh thận và tim mạch có sẵn ở những bệnh nhân ĐTĐ có microalbumin niệu.

- Nguyên nhân làm tăng bài xuất albumin niệu: tư thế, tập thể dục, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, suy tim ứ huyết, tăng ceton huyết. Kiểm soát đường huyết có ảnh hưởng đến tốc độ bài xuất albumin theo nước tiểu, nếu kiểm soát đường huyết tốt, chặt chẽ và sớm sẽ làm giảm bài xuất albumin niệu.

Chế độ ăn cũng ảnh hưởng đến bài xuất albumin, ví dụ chế độ ăn hạn chế protein sẽ giảm protein niệu ở bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm chứng. Trên lâm sàng cũng như thực nghiệm đều thấy loại protein cũng như tổng số năng lượng đưa vào có ảnh hưởng đến tốc độ bài xuất albumin, và có thể tham gia làm cho quá trình bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ nặng lên. Hạn chế Na+ trong chế độ ăn làm hạ HA. Nghiên cứu trong thời gian dài của nhiều tác giả đã khẳng định vai trò của chế độ ăn hạn chế Na+ đối với tiến triển của microalbumin niệu hoặc b/c thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ II. Na+ còn ảnh hưởng tới tác dụng điều trị của thuốc ức chế men chuyển trên thực nghiệm ĐTĐ bằng Streptozocin, và ở bệnh nhân bị bệnh cầu thận không do ĐTĐ.

Rối loạn chuyển hoá Lipid thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ. Người ta thấy rằng: Lipoprotein (a) quyết định tính di truyền có thể tăng ở cả bệnh nhân ĐTĐ typ I và typ II có microalbumin niệu. Một số nghiên cứu về điều trị cho thấy: điều trị các thuốc hạ Lipid huyết cải thiện được các thành phần Lipid ở bệnh nhân ĐTĐ typ I, và không có hoặc tác dụng không rõ đối với typ II, như vậy có lẽ Lipid có vai trò về bẩm tố dễ mắc bệnh mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ. Mặc dầu vậy, vai trò của Lipoprotein (a) và các Lipoprotein khác tham gia như thế nào trong cơ thể bệnh sinh biến chứng thận ĐTĐ còn đang được nghiên cứu sâu hơn nữa.

5.CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH THẬN DO ĐTĐ

Đường huyết cao là yếu tố rất quan trọng đối với tổn thương cầu thận, những công trình hồi cứu cũng như tiến cứu đều xác nhận liên quan giữa nồng độ đường huyết và nguy cơ b/c thận ở bệnh nhân ĐTĐ: Diabetes control and complication trial Study đã khuyến cáo: tốc độ phát triển và tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ có liên quan rất chặt chẽ với kiểm tra đường huyết.

            Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân kiểm soát đường huyết rất kém trong thời gian dài nhưng không thấy b/c thận xẩy ra (đánh giá bằng định lượng albumin nước tiểu), như vậy có lẽ đa số bệnh nhân ĐTĐ tình trạng tăng đường huyết là quan trọng, nhưng không phải chỉ có vậy mà còn có nhiều yếu tố khác cần thiết tham gia để làm xuất hiện các t/c trên lâm sàng, trong đó có những biến đổi về hoá sinh do hậu quả tăng đường huyết: nonenzymatic protein glycation, nhiễm độc glycose, rối loạn cơ chế Polyol, tăng hoạt tính CPK, các yếu tố phát triển, tăng sản xuất các chất cơ bản (matrix) ngoài tế bào.

Sau đây xin trình bầy một số vấn đề có liên quan đến cơ chế bệnh sinh bệnh thận do ĐTĐ ngoài những rối loạn hoá sinh nói trên đã được đề cập nhiều trong các hội thảo trong nước.

5.1.Vai trò của di truyền:

Tố bẩm di truyền được ủng hộ bởi những quan sát sau đây:

Biến chứng này thường gặp trong các gia đình bệnh nhân ĐTĐ  typ I và cả typ II. Người ta cho rằng, các yếu tố di truyền có vai trò quan trọng đối với tính mẫn cảm (Susceptibility) đối với bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ.

+ Điều tra yếu tố gia đình về HA cho thấy: HA động mạch ở bố mẹ bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu cao hơn ở những bố mẹ của bệnh nhân không có protein niệu. Nguy cơ tương đối của phát triển bệnh thận lâm sàng (Overt nephropathy) vào khoảng 3,3 nếu có một trong hai bố hoặc mẹ có THA. Như vậy THA không chỉ là b/c của bệnh thận do ĐTĐ mà đã có bẩm tố sẵn, tiềm ẩn, nó có thể xuất hiện rất sớm ở cả bệnh nhân typ I và typ II khi albumin niệu còn bình thường.

+ Gia đình có tiền sử mắc các bệnh tim mạch, sẽ tăng mối nguy cơ về b/c thận ở bệnh nhân ĐTĐ, ngược lại cũng làm khả năng bị bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có b/c thận.

5.2. Rối loạn huyết động:

            Trên mô hình thực nghiệm hay ĐTĐ tự nhiên đều thấy tăng lưu lượng huyết tương qua thận (Glomerular plasma flow), giảm kháng mạch máu trong thận, áp lực hệ thống truyền đến mao mạch tiểu cầu thận được thuận lợi  nhờ giảm kháng mạnh đến (afferent) so với mạch đi (afferent) mạch thận, tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch tiểu cầu thận (Glumerular capillary hydraulic pressure). Tăng áp lực trong tiểu cầu thận có thể gây tổn thương bề mặt nội mô, phá vỡ cấu trúc bình thường của hàng rào chắn tiểu cầu thận (Glomerular barrier), cuối cùng đưa đến tăng sinh gian mạch (mesangial proliferation) tăng tổng hợp các matrix ngoài tế bào (extra cellular matrix production) và kết quả làm dầy màng nền cầu thận.

Rối loạn huyết động thường kết hợp với phì đại (hyperplastic) các tiểu cầu thận. Một số tác giả còn cho rằng: tăng sản (hyperplastic) và phì đại tiểu cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ có thể xẩy ra trước khi xẩy ra rối loạn huyết động (14).

Mặc dầu vai trò chính xác của các yếu tố phát triển trong quá trình phát triển bệnh thận do ĐTĐ cho tới hôm nay vẫn còn chưa biết được một cách đầy đủ. Nhưng chắc chắn các hormone phát triển (GH), các yếu tố phát triển giống insulin (insulin like growth factors), yếu tố phát triển nguồn gốc từ tiểu cầu (platelet derivedgrowth factor PDGF), yếu tố phát triển biến đổi (Transforming growth factor – B1 – TGFb1) yếu tố phát trển của nội mạc mạch máu (Vascular endothial growth factor – VEGF), và những chất kích thích phát triển khác đối với những biến đổi ở thận trong thời gian bị bệnh ĐTĐ. Các yếu tố này có thể hoạt hoá hiện tượng tăng sinh tế bào gian mạch, tăng tổng hợp các matrix ở gian mạch, hoặc làm giảm quá trình thoái hoá matrix (matrix degradation), do đó làm tăng những biến đổi về tổ chức học đặc trưng đối với bệnh thận do ĐTĐ.

5.3 .Vận chuyển ngược Natri – lithium (Na+ - Li countertransport ):

            - Tăng hoạt tính vận chuyển ngược Na+ - Li của tế bào hồng cầu, hệ thống vận chuyển cation màng tế bào có liên quan chặt chẽ với bệnh THA  và có b/c của nó, có tới 80% những b/c này trong từng cá thể được giải thích do ảnh hưởng của di truyền.

Tăng tốc độ vận chuyển ngược Na+ - Li đã được nhiều tác giả ghi nhận có ở cả ĐTĐ typ I và typ II có micro và microalbumin niệu (Mangili. R. Bending.JJ et al 1988. Morocullti.A. et al 1992).

Mối liên quan đặc biệt giữa tính hoạt động của hệ thống vận chuyển này ở những đầu hệ đái đường (Diabetic probands) có biến chứng thận với bố mẹ của họ chứng tỏ rằng tính di truyền về tăng hoạt tính của hệ thống vận chuyển này trong bệnh thận do ĐTĐ. Người ta cũng nhận thấy sự kết hợp chặt chẽ hoạt tính vận chuyển ngược Na+ - Li ở những đứa trẻ sinh đôi cùng trứng bị ĐTĐ (11).

Tăng hoạt tính vận chuyển ngược Na+ có thể làm tăng nguy cơ đối với bệnh thận và các biến chứng mạch máu ở những bệnh nhân ĐTĐ (13)

5.4. Chất vận chuyển ngược chiều Sodium – hydrogen (Sodium – hydrogen antiporter)(6,12).

Những điểm rất giống nhau giữa vận chuyển ngược Na+ - Li và hoạt tính (activity) của chất trao đổi màng tế bào sinh học, chất vận chuyển ngược Na+/H+(Na – H – antiporter) đã thúc giục các nhà khoa học nghiên cứu khám phá những rối loạn trong bệnh thận do ĐTĐ.

Vận chuyển ngược chiều 2 chất Na+ và H+ (Na – H – antiport) đảm nhiệm ba chức năng quan trọng của tếbào:

+ Điều chỉnh pH trong tế bào.

+ Kiểm soát thể tích tế bào.

+ Điều chỉnh cặp ghép kích thích - đáp ứng và tăng sinh tế bào.

Trong thận, isoport Na+/H+ exchanger – 2 (NHE2) nằm ở trên màng đỉnh (apical membrane) biểu mô đã bị phân cực (polarized epthelia) tham gia trực tiếp quá trình tái hấp thu Na+.

Tăng hoạt tính Na+/H+ antiport cũng xẩy ra ở một số typ tế bào ở bệnh nhân ĐTĐ typ I có biến chứng thận, cũng như ở bệnh nhân bị bệnh tăng huyết áp (essential hypertention).

Nhiều công trình nghiên cứu trong thời gian gần đây đã đi đến nhận xét: những bệnh nhân bị ĐTĐ có tăng quá mức hoạt tính của các chất vận chuyển (transporter) ion màng này có thể làm tăng tái hấp thu Na+ ở ống thận, như vậy sẽ làm tăng dòng máu qua thận, đưa đến làm tăng lọc tiểu cầu thận để duy trì cân bằng Natri (sodium balance). Các quá trình phì đại/tăng sản của các tế bào cơ trơn trong các động mạch và tiểu động mạch (arteriole) kết hợp vơí tăng hoạt tính Na+/H+ antiport sẽ đưa đến tăng trương lực mạch máu, tăng huyết áp hệ thống và tăng áp lực trong tiểu cầu thận, một quá trình tương tự sẽ là nguyên nhân làm tăng vùng gian mạch.

Rối loạn tổng hợp matrix ngoài tế bào kết hợp với hoạt hoá quá mức Na+/H+ antiport sẽ là nguyên nhân tích luỹ quá nhiều matrix ở gian mạch và tổ chức kẽ thận.

Những rối loạn trên đây sẽ là khởi điểm cho chu trình các hiện tượng gây lên tăng HA hệ thống và tăng huyết áp trong tiểu cầu thận, nặng hơn là xơ tiểu cầu thận (glomeruloslerosis) và cuối cùng bị tắc (occlusion) các tiểu cầu thận và suy thận.

 6. ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN DO ĐTĐ(8)

+ Kiểm soát tốt tình trạng tăng đường huyết

+ Cho chế độ ăn hạn chế protein .

+ Kiểm soát huyết áp động mạch.

+ Cho các thuốc ức chế men chuyền dạng (ACE inhibitors)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Trần Hữu Dàng: nghiên cứu tình hình và đặc điểm bệnh đái tháo đường ở Huế. Luận án PTS - Đại học y khoa Hà Nội 1996.
  2. Thái Hồng Quang: góp phần nghiên cứu các biến chứng mạn tính trong bệnh đái tháo đường. Luận án PTS y học 1989.
  3. Phan Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu: tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tại Hà Nội – Nội khoa 4 – 1991 (2 – 4).
  4. Nguyễn Khoa Diệu Vân: nghiên cứu giá trị của microalbumin niệu trong chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do đái tháo đường. Luận văn tốt nghiệp BSCK II. Đại học y Hà Nội 1999.
  5. Hồ Sỹ Thống : nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ CK II Học viện Quân y. 1999.
  6. G.C.Viberiti: Pathophysology of diabetic nephropathy. Medicographia. Vol. 19, No2. 1997.97 – 101.
  7. K. C. Abbott: L. R. Sander et al: Microalbuminuria in non – insulin – Dependent  diabetes mellitus. Implications for renal survial. Archives of internal medicine – vol (2). Jan. 24.1994.146 – 153.
  8. M. J. Carella. V.V.Gossain et al: Early diabetic nephropathy, Emerging treatment options. Archives of internal medicine – vol 154 (6).March: 28.1994 – 625 – 630.
  9. B.E.Mustaffa. Chronic complication of NIDDM in ASIANS.IGSD symposium: an update on NIDDM.G.November 1977. 10 – 11.
  10. H.P.Chase, SK.Garg. S.Harris et al: High – normal blood pressure and early diabetic nephropathy. Archives of internal medicine 153 (3), 1990 march 639 – 641. Medline ciation, abstract.
  11. CH. Crompton, B.J. Williamson et al: Sodium - Lithium transport in adolescents with IDDM: relationship to incipient nephropathy and glycemic control. Diabetes care 17. 1994. 704 - 710(Medline).
  12. R. Trevisan. G. Viberiti. Sodium - hydrogen antiporter: Its possible role in the genesis of diabetic nephropathy Nephrology dialysis transplantation 12: 1997. 643 - 645(Medline).58
  13. J. Fujita, k. tsuda, M. seno et al: Erythrocyte Sodium – Lithum Countertraspost activity as a marker of predisposition to hypertension and diabetic nephropathy in IDDM. Diabetes care 17. 1994. 977 - 82 (Medline).
  14. EN. Ellis, BA Warady et al: Renal structural - functional relationships in early diabetes mellitus. Pediatric Nephropathy 11 - 1997 – 584 - 591 (Medline).
  15. GW stephen, JA. Gillaspy et al: Racial differences in the incidence of end stage renal disease in typ I and II diabetes mellitus. Am. J. Kidney dis 15. 1990. 562 - 67(Medline).
  16. S.Teusch, J. Neuman et al: The problem of diabetic renal failure in the US: an overview. Am. J. Kidney Dis. 13.1989, 11 -13(Medline).
© 2012 - 2020, Viện Đái Tháo Đường Và Rối Loạn Chuyển Hóa. All rights reversed.