Thứ bảy, ngày 04/07/2020

Đặc điểm bướu giáp nhân đánh giá bằng siêu âm


18.06.2012   212 lượt xem

1 - Đặt vấn đề

Bướu giáp nhân (BGN) là bệnh đã được quan tâm từ cuối thế kỷ 19. Sau hơn nửa thế kỷ tương đối “yên lặng”, ngày nay bệnh lại được nhắc đến khá nhiều trong bệnh học tuyến giáp.

            Bệnh phổ biến ở khắp nơi trên thế giới, ở các nước công nghiệp phát triển  như Mỹ tỷ lệ bệnh từ 0,4% (Massachuset) tới 7,2% (California) , Thái lan 4%.v.v... Nhưng điều đáng quan tâm là những thống kê trên chỉ là thăm khám lâm sàng, còn thăm dò bằng siêu âm thì tỷ lệ này rất cao. Ví dụ theo Bay tỷ lệ  BGN là 22% ; Witterick là  42%. Đặc biệt Sadol đã nhấn mạnh sự chênh lệch giữa 2 phương pháp luôn là 10 lần. Tác giả cho biết nếu trên lâm sàng tỷ lệ BGN từ 3 - 5 % thì siêu âm là 50%.

            Điều được quan tâm là tỷ lệ ung thư ở các BGN đơn  độc. Qua nhiều thống kê  người ta thấy tỷ lệ này từ 5 - 18% ; xu hướng bệnh được phát hiện ngày càng nhiều ở lứa tuổi học sinh, theo nhiều tác giả, BGN đơn ở tuổi càng nhỏ thì tỷ lệ ác tính  càng cao (từ 14 - 61%).

            Nhờ áp dụng các thành tựu khoa học mới vào công tác thăm dò, chẩn đoán, chúng ta đã có thêm nhiều hiểu biết về bệnh căn bệnh sinh, thì ngược lại sự thay đổi trong lĩnh vực điều trị lại quá chậm. Vào những năm cuối của thế kỷ 19, người ta thiên về điều trị ngoại khoa. Còn ngày nay xu hướng điều trị bảo tồn chiếm ưu thế. Nhiều ý kiến cho rằng “Sự tạo ra các BGN (lành tính) cũng là đáp ứng nhu cầu sinh lý của cơ thể” vì thế điều trị ngoại khoa là không nên, chưa kể những tai biến, những di chứng do phẫu thuật.

            Qua thực tế lâm sàng chúng tôi nhận thấy cần có sự thống nhất tiêu chuẩn đánh giá tình trạng bệnh lý BGN, trên cơ sở đó đề ra biện pháp giải quyết. Đề tài này được tiến hành với mục đích góp phần phân loại các BGN dựa trên thăm khám lâm sàng, ghi hình tuyến giáp, siêu âm chẩn đoán có kết hợp với chọc hút.

 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng: Là những bệnh nhân đến khám và chữa bệnh tại phòng khám Nội tiết Bệnh viện Bạch mai.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn vào mẫu nghiên cứu:

            + Tuổi ³ 16.

            + Không phân biệt giới.

            + Lâm sàng: Khám thấy có BGN hoặc nghi ngờ bướu BGN.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

            Sau khi làm siêu âm không thấy có tổn thương trên tuyến giáp

2.1.3. Cỡ mẫu:

            Từ 5/1994 đến 10/1997 tổng số người đến khám là 13.832 người. Trong đó số người đủ tiêu chuẩn lựa chọn là 1.238 người.

            Số người cần cho đề tài nghiên cứu là:

                                                                            Z12 - a/2 . P. Q

                                    n   =                                       =  246 người

                                                                                      d2

                                                            Với:  Z1 -   a/2 = 1,96  ;  P = 0,20  ;  d = 0,05

2.2.  Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1. Phương pháp chọn bệnh nhân: Ngẫu nhiên tịnh tiến và có phân tầng.

2.2.2. Thăm khám lâm sàng: Xác định độ lớn của tuyến

- Bướu lan toả hay có nhân?

- Di động khi nuốt? Dính vào tổ chức xung quanh?

- Có hạch kèm theo?

- Tình trạng toàn thân: Có rối loạn chức năng tuyến?

- Những đặc điểm trong tiền sử: Sống ở vùng dịch tễ? Có điều trị tia xạ? Dùng thuốc như iode hay cordarone?

2.2.3. Cận lâm sàng:

- Ghi điện tim.

- Xạ hình tuyến giáp bằng 131I: bệnh nhân được khuyên không dùng muối có Iode, các thuốc có dẫn xuất Iode, Lithium, các kháng giáp trạng, các hormone giáp, từ 31 - 42 ngày trước khi ghi xạ hình.v.v...

- Định lượng TSH máu, trường hợp cần thiết sẽ định lượng thêm FT4 hoặc T3(phương pháp ELISA).

- Chẩn đoán tế bào: Phương pháp sinh thiết kín bằng kỹ thuật của Nguyễn Vượng. Trường hợp đặc biệt chọc dò dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

2.2.4. Chẩn đoán siêu âm:

Tiêu chuẩn OHIO (10/1997) và Carl (Hiệp hội X - quang khu vực bắc Mỹ - 1991) [1],[2].

*Tổn thương dạng đặc:

            - Mật độ siêu âm vùng tổn thương đồng nhất (tăng hoặc giảm)

            - Có "vỏ" bao quanh vùng tổn thương

            - Có quầng trống (Halo) quanh nhân

            - Nốt vôi hoá trong vùng tổn thương

* Tổn thương dạng lỏng:

            - U nang giáp đơn thuần

                                    . Mất siêu âm trong nang

                                    . Bờ sau nang rõ nét

                                    . Siêu âm tăng ở vùng sau tổn thương

            - U nang giáp hỗn hợp

                                    . Tiêu chuẩn như U nang giáp đơn thuần.

                                    . Mật độ siêu âm tăng vùng sau tổn thương.

            - Các tổn thương đặc biệt khác

2.2.5. Tập hợp số liệu , sử lý số liệu bằng phương pháp thống kê.

 

3 - Kết quả

3.1. Tuổi phát hiện bệnh với các hình thái tổn thương

3.1.1. Giới

Tỷ lệ Nữ/Nam = 225/25 = 9/1

3.1.2. Tuổi trung bình: 39,5 ± 13,4

Cao nhất là 75 ; thấp nhất là 16.

3.1.3. Với các hình thái tổn thương khác nhau:

            + Tổn thương đơn thuần (Chỉ có một hình thái tổn thương)

               Tuổi trung bình: 38,5 ± 13,2 năm .

            + Tổn thương hỗn hợp (nhiều hình thái tổn thương): 47,7 ± 13,0 năm.

            + Tổn thương kèm theo rối loạn chức năng 47,7 ± 12,6 năm .

3.2. Tổn thương trên tuyến giáp có chức năng khác nhau

Bảng 1:  BGN ở tuyến giáp có chức năng khác nhau

Chức năng

Dạng TT

Bình giáp

Rối loạn chức năng

å

Nhược

Viêm

Tăng

Đặc: . Đơn nhân

82

2

1

4

89

         . Đa nhân

51

 

3

7

61

Lỏng

80

 

 

1

81

Hỗn hợp

18

 

1

 

19

å

231

2

5

12

250

            - BGN trên tuyến giáp bình giáp: 231/250 = 92,4%

            - BGN trên tuyến giáp có rối loạn chức năng là 19/250 = 7,6% trong đó chủ yếu là tăng năng giáp 12/19 (=  63,2%)

3.3. Hình thái tổn thương của BGN

            - Dạng đặc là chủ yếu: 150/250 = 60% trong đó đơn nhân là 35,6% còn đa nhân là 24,4%

            - Tổn thương dạng lỏng: 81/250 = 32,4%

            - Tổn thương dạng hỗn hợp: 19/250 = 7,6%

3.3.1. Phân bổ của tổn thương dạng đặc

Bảng 2: Tỷ lệ bướu đơn, đa nhân và đường kính tổn thương

Tổn thương

Đường kính (cm)

Đơn nhân

Đa nhân

å

N

%

n

%

n

%

< 1

3

2,2

38

28,6

41

30,8

[1 - 2)

37

27,8

10

7,5

47

35,3

[2 - 3)

29

21,8

1

0,7

30

22,5

³ 3

13

10,0

2

1,4

15

11,4

å

82

61,8

51

38,2

133

100

Lưu ý: BGN thể đa nhân 38,2% trong đó chủ yếu là lớp đường kình < 1cm. Đơn nhân 61,8% tổn thương chủ yếu có f  từ 1 - 3 cm.

3.2 Phân bổ của tổn thương dạng lỏng

Bảng 3: Tổn thương dạng lỏng theo kích thước

Tổn thương

Đường kính (cm)

Đơn nang

HH đơn nang

Đa nang

Đa nang nhỏ

å

N

%

n

%

n

%

n

%

n

%

< 1

1

1,2

1

1

0

 

3

3,8

5

6,3

[1 - 2)

2

2,4

18

22,8

3

3,8

1

1,2

24

30,0

[ 2 - 3)

2

2,4

28

35

3

3,8

 

 

33

41,2

³ 3

0

 

16

20

2

2,4

 

 

18

22,5

å

5

6,2

63

78,8

8

10,2

4

5,0

80

100

            + Hay gặp nhất là hỗn hợp đơn nang: 63/80 = 78,8%

Lớp tổn thương có đường kính hay gặp là từ 1 - 3cm

            + ít gặp nhất là đa nang nhỏ (» 5%)

4 - bàn luận:

4.1. Về giới, tuổi: Cũng như các bệnh tuyến giáp khác , BGN ưu tiên xuất hiện ở giới nữ. Kết quả trong nghiên cứu này là Nữ/Nam = 9/1, phù hợp với các tác giả khác như Larsen (9/1) ; Serra 8/1 ; nhưng cao hơn của Sarda (6/1) và thấp hơn của Buitrago (14/1).

            Giải thích sự khác biệt giới có nhiếu ý kiến cho rằng bệnh có liên quan đến  Hormone giới tính, đến chu kỳ kinh nguyệt. Giả thuyết này càng có tính thuyết phục bởi 1 nghiên cứu của Strave (1993) cho thấy “Tỷ lệ  BGN cao hơn  hẳn ở những phụ nữ mang thai (³ 2 lần) và có cho con bú”.

* Tuổi phát hiện bệnh:

            - Tuổi phát hiện bệnh ở những tổn thương đơn giản là 39,5 ± 13,4 năm . Nếu so sánh với Mengistu (châu Phi) thì tuổi này là 32,8 ± 10,0 năm [4] ; còn với Serra (châu Âu) là 56,5 ± 15,6. [5]

            - Tuổi ở những tổn thương phức tạp (tức là trên một thuỳ hay cả tuyến có nhiều hình thái tổn thương) có 2 loại:

                        + Tổn thương phức tạp nhưng bình giáp: 44,9 ± 13,0 năm

+ Tuyến giáp có rối loạn chức năng là 47,7 ± 12,6 năm.

            Cũng theo Mengistu thì ở châu Phi lứa tuổi phát hiện BGN kèm theo rối loạn chức năng là 40,2 ± 15,2 năm.

Từ đây có thể rút ra các kết luận:

- Trong nghiên của chúng tôi sự khác biệt về lứa tuổi của tổn thương đơn giản (39,5 ± 13,4) so với những tổn thương phức tạp (44,9 ± 13,0) và tổn thương kèm theo rối loạn chức năng (47,7 ± 12,6) là có ý nghĩa thống kê. Từ đây người ta có thể đặt vấn đề nếu có sự can thiệp kịp thời vào quá trình phát sinh phát triển của bệnh thì tiên lượng của bệnh sẽ được cải thiện.

- Sự khác biệt về tuổi mắc bệnh của châu á, châu Phi và châu Âu là có ý nghĩa thống kê (P<0,001). Nếu loạ bỏ các yếu tố về văn hoá xã hội, như trình độ phổ cập y tế, phương tiện thông tin, mức sống... thì các vấn đề như địa lý, tập tục ăn uống, quan niệm sống, lối sống... sẽ là những yếu tố rất đáng quan tâm trong nghiên cứu bệnh BGN.

* Gần đây có một số ý kiến khi xem xét về tuổi và tiên lượng bệnh:

            Ngày càng nhiều tác giả thống nhất rằng: Tuổi là yếu tố tiên lượng quan trọng trong quá trình phát triển và điều trị bệnh. Sarda và Hamburger thấy tỷ lệ nhân tuyến độc ở lứa tuổi ³ 60 là 26,5% còn dưới 60 là 12,5%. Cũng theo các tác giả này, các nhân đặc có cùng kích thước nhưng tình trạng cường năng giáp xảy ra ở người trên 40 tuổi có tỷ lệ cao hơn hẳn so với tuổi dưới 40.

            - Xu hướng trẻ hoá của BGN: Jaksic (1994) (3) thấy tỷ lệ bệnh ở học sinh phổ thông, vùng không dịch tễ là 2,8% ; ở Việt nam, tác giả Trần Minh Hậu, khi điều tra ở vùng duyên hải Thái bình cho biết tỷ lệ này là 7,51% (bướu nhân 3,85% ; bướu hỗn hợp 3,66%). Điều đáng lo ngại là tỷ lệ ung thư của BGN khá cao ở lứa tuổi này.

            Qua đây, chúng ta thấy việc phát hiện bệnh sớm, có thái độ can thiệp đúng, không chỉ làm thay đổi tiên lượng bệnh mà còn có ý nghĩa phòng bệnh tích cực.

4.2. Về hình thái tổn thương của BGN

            Nhờ những phương tiện thăm dò hiện đại, chẩn đoán hình thái không chỉ góp phần quyết định lựa chọn phương pháp  điều trị, đánh giá tiên lượng, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị mà còn giúp người thày thuốc  đạt được mục tiêu chẩn đoán sớm và chính xác. Trong bệnh lý của BGN những thay đổi hình thái khi được phát hiện, điều trị sớm sẽ thay đổi hẳn tiên lượng bệnh, tránh được những lãng phí to lớn về sức khoẻ và của cải.

            Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số các BGN xuất hiện ở tuyến giáp bình giáp  (tỷ lệ 92,4% = 231/250), còn ở các tuyến có rối loạn chức năng thì loại cường năng là chủ yếu (63,2%). Sử dụng siêu âm trong chẩn đoán, người ta  có thể chia các tổn thương  BGN ra làm 2 loại tổn thương dạng đặc và dạng lỏng. Với các tổn thương đặc người ta lại chia ra 2 nhóm nhỏ là tổn thương đơn nhân, tổn thương đa nhân. Điều đáng lưu ý là tỷ lệ BGN đa nhân không ít như người ta tưởng 38,2%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả trên thế giới  như Brander, Ndiaye.v.v... Điều này rất có ý nghĩa về tiên lượng diễn biến điều trị vì theo nhiều tác giả, đa số BGN đa nhân là lành tính và đáp ứng tốt với điều trị bằng Levothyroxin.

            Tổn thương dạng lỏng thường được chia ra 2 loại: đơn thuần và phức tạp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phân loại này chưa đầy đủ. Vì có những thể loại sẽ không được phản ảnh chi tiết về hình thái và mức độ tổn thương. Chúng tôi đề nghị nên chia tổn thương dạng lỏng ra các thể loại:

* U nang giáp đơn thuần: Tiêu chuẩn phòng như tiêu chuẩn quốc tế đã ghi.

* U nang hỗn hợp đơn: Nếu trên tuyến chỉ có một nang (đơn nang) nhưng hình thái tổn thương có thêm hình thái đặc trong nang.

* Đa nang nhỏ: nếu tổn thương dạng lỏng có số lượng ³ 2 nang và kích thước tổn thương < 1 cm.

* Đa nang: nếu tổn thương có số lượng ³ 2 nang và kích thước tổn thương ³ 1 cm.

Tỷ lệ chung của tổn thương dạng lỏng là 32,4% cao hơn của Mazzaferi (từ 15 – 25%). Trong hình thái tổn thương này, loại hay gặp nhất là hỗn hợp đơn nang 78,8% ; kích thước hay gặp là loại có đường kính từ 1 – 3 cm. Nếu còn tổn thương đa nang và đa nang nhỏ là dạng phức tạp cũng chiếm tới 15%, kích thước hay gặp thường < 1 cm. Thực tế loại này điều trị rất ít kết quả.

Căn cứ vào nghiên cứu của mình, chúng tôi đề nghị một xếp loại cho các BGN lành tính, lấy hình thái tổn thương của bệnh làm tiêu chuẩn chính, xếp loại này dựa trên cơ sở các  phân loại của nhiều tác giả trong và ngoài nước, kết hợp với kinh nghiệm rút ra từ thực tế khám chữa bệnh trên lâm sàng.

          1. BGN trên tuyến giáp bình giáp

          1.1. Tổn thương dạng đặc:

          1.1.1. Bướu giáp đơn nhân

                      a. Nhân có hoạt động chức năng mạnh (nhân nóng)

                      b. Nhân có hoạt động chức năng vừa (nhân ấm)

                      c. Nhân không có hoạt động chức năng (nhân lạnh)

          1.1.2. Bướu giáp đa nhân

                      a. ở một thuỳ (có thể có loại không hoạt động chức năng)

                      b. ở hai thuỳ (có thể có hoặc không hoạt động chức năng)

          1.2. Tổn thương dạng lỏng

          1.2.1. Đơn nang

          1.2.2. Hỗn hợp đơn nang

          1.2.3. Đa nang nhỏ (đa kén) ở một hoặc hai thuỳ.

          1.2.4. Đa nang ở một hoặc hai thuỳ.

          1.3. Tổn thương hỗn hợp, ở một hoặc 2 thuỳ

          2. BGN trên tuyến giáp tăng năng

          2.1. Bướu đơn nhân độc.

          2.2. Bướu đa nhân độc

                      a. Một thuỳ

                      b. Hai thuỳ

          2.3. Tổn thương dạng lỏng phối hợp:

          3. BGN trên tuyến giáp thiểu năng

          3.1. Bướu đơn nhân

          3.2. Bướu đa nhân

5 - Kết luận

            - BGN là bệnh lý phổ biến của tuyến giáp, trong đó chủ yếu là ở các bướu giáp bình giáp.

            - Việc phân chia BGN theo hình thái tổn thương như đề nghị thuận tiện cho công tác lâm sàng, nhưng chưa mô tả được sự  lành ác của tổn thương. Vì thế việc phối hợp các biện pháp thăm dò để có chẩn đoán chính xác là rất cần thiết.

Tài liệu tham khảo

  1. Blum Manfred. Ultralsonography and Computed tomography of the thyroid gland.
  2. Werner's the thyroid a fundamental  and Clinical text the fifth edition, 1986, 576 - 591.
  3. Carl . C . Reading: Thyroid, Parathyroid and cervical lymph nodules. An Ultralsound 1991, 363 - 377.
  4. Jaksic, Thyroid diseasesin a school Population with thyomegaly, Arch. Dis. Child 70 (2) 1994, 103 - 106.
  5. Mengistu. Solitary thyroid nodule in adult Ethiopian patients - analysis and experience in management in a teaching Hospital
  6. Trop - Geagr - Med ; 45 (3) , 1993, 126 - 128.
  7. Sarda. Antonomously functioning thyroid nodule South - Med - J - 82 (2), 1989 , 206 - 209.

Ghi chú: Bài báo được đăng trên Kỷ yếu Hội nghị Khoa học toàn quốc chuyên ngành “Nội tiết và các rối loạn chuyển hoá” lần thứ nhất; Trang 10-17.

Tạ Văn Bình

Bệnh viện Nội tiết Trung ương 

© 2012 - 2020, Viện Đái Tháo Đường Và Rối Loạn Chuyển Hóa. All rights reversed.